开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结

xxxx服务中心开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结

长沙市医疗保障局：

我中心按照《长沙市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的工作要求，组织人员对我中心医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下：

1、我中心严格执行长沙市医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为，详见附件1。

2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。

3、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。

4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。

5、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。

6、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。

7、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。

8、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每日对账，专人具体负责资金的管理。

9、在日常的病例管理存在的一些问题：

9-1、未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从4月12日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。

9-2、个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从4月12日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技术治疗指征，杜绝违法治疗指征，过度治疗。签到责任状，责任到中医康复医师。

9-3、脑梗塞后遗症、冠心病等病例，因为基层医疗设备欠缺、病人拒绝上级医院反复检查等情况，未能及时完善头部MRI或CT检查、冠状动脉造影等检查，诊断依据欠完整。整改措施：充分和病人沟通，完善相关检查，同时严格把握住院指征。

9-4、个别病例，用药理由不充分、不规范。整改措施：加强医师《病例书写规范》《合理用药》等培训，签到责任状，责任到相关责任人。